Estimada familia: Esta encuesta nos ayudará a aprender más sobre los antecedentes lingüísticos de su hijo, las formas de expresarse y las mejores formas en que podemos apoyar su desarrollo lingüístico. También nos ayudará a saber cuál es la mejor manera de comunicarnos con usted
Información del niño(a)
- Nombre del niño(a)
- Fecha de nacimiento
- Género
- Edad del niño(a)
- Nombre del padre, madre o tutor(a)
- Teléfono del padre, madre o tutor(a)
- electrónico del padre, madre o tutor(a)
Pregunta #1
¿Cómo se comunica su hijo actualmente? (marque todas las opciones que correspondan):
- Balbuceos/sonidos del bebé
- Gestos (como señalar lo que quiere o sacudir la cabeza para decir “no”)
- Lenguaje de señas/signos de bebés
- Frases cortas
- Oraciones
Pregunta #2
Si su hijo puede hablar, ¿puede comprender lo que dice? (marque una casilla):
- No
- Algunas veces
- Sí
Pregunta #3
¿Su hijo recibe terapia del habla para ayudarlo a mejorar sus habilidades lingüísticas?
- No
- Sí
- En el pasado
Pregunta #4
¿Le preocupa el desarrollo del lenguaje de su hijo?
- No
- Sí
En caso afirmativo, describa:
Preguntas sobre el lenguaje
Si su hijo escucha o está aprendiendo a hablar algún idioma que no sea el inglés en casa, complete el resto de esta encuesta.
¿Que idioma (s) hablan los miembros de la familia (además de este niño) en casa?
| Nombre | Relación con este niño | Idioma(s) |
| Nombre | Relación con este niño | Idioma(s) |
| Nombre | Relación con este niño | Idioma(s) |
| Nombre | Relación con este niño | Idioma(s) |
¿Qué idioma (s) puede comprender mejor su hijo?
Si su hijo ha empezado a hablar, ¿que idioma (s) habla con más frecuencia?
¿En qué idioma (s) se siente más cómodo hablando?
¿En qué idioma (s) prefiere recibir información por escrito?
Si la traducción de un formulario escrito o un folleto en su idioma preferido no está disponible de inmediato, ¿hay algún adulto en su casa que pueda leer y comprender inglés?
- Sí
- No
- No estoy seguro
¿Estaría dispuesto a enseñarnos algunas palabras en su idioma materno que nos ayuden a comunicarnos con su hijo? En caso afirmativo, díganos cuál es la mejor manera de comunicarnos con usted.
This document was last modified on: September 15, 2026